Юрий Павлов: "Элементы "платности" в медицине были, есть и будут"

НТА - Арсений Соловей

"Скорая работает неплохо"

– Каково состояние службы Скорой медицинской помощи в Нижегородской области? Депутат Государственной Думы Курдюмов направил Вам запрос, в котором указывает на недостатки в ее работе.

– Депутат Курдюмов в своем запросе ссылался на некие многочисленные жалобы, которые поступают в его адрес. В ответ я могу сказать, что ни одной жалобы на работу службы скорой медицинской помощи министерство здравоохранения Нижегородской области не получало. Во всяком случае, за период моей работы, в том числе, и от депутата Курдюмова. Ни одной конкретной жалобы в наш адрес он не направил, а мы бы хотели иметь дело с конкретными фактами претензий к работе "скорой помощи".

Основные показатели работы "Скорой" в Нижнем Новгороде во многих случаях выглядят лучше среднероссийских показателей и являются весьма высокими. В частности, среднее время приезда Скорой помощи – 12 минут, неотложной помощи – 23 минуты.

Много сложностей по работе Скорой помощи в районах. Здесь действительно есть, о чем поговорить: это и изношенный транспорт, и сложности материально-технического обеспечения. Эти вопросы мы уже решаем - в бюджете на 2005 год выделено 8 млн. рублей для решения этих проблем.

– У вас есть опыт работы в Санкт-Петербурге. Где лучше работает Скорая помощь: в Нижнем Новгороде, или в Питере?

- Сложно сравнивать эти города. По организации Скорой помощи, в Питере система более совершенна, но она и более объемна. В Нижнем – 100 бригад Скорой помощи, в Питере их 500. Объемы выше в пять раз...

В Питере внедрена система автоматической регистрации вызовов, автоматического распределения вызовов, все переговоры с диспетчером записываются, внедрено много автоматики, и до диспетчера достаточно просто дозвониться. Это результат реализации обширных и хорошо финансируемыех программ по организации Скорой помощи, причем не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе. В общем, организация Скорой помощи в Питере несколько выше, чем в Нижегородской области.

– В прошлом году был большой скандал, когда подстанция скорой медицинской помощи Автозаводского района просто встала из-за отсутствия бензина. Как обстоят дела с бензином сейчас?

– У меня нет информации о том, что где-то не хватает бензина.

Медицина катастроф прирастет авиацией

– В Нижегородской области появится служба Медицины катастроф. Что это такое и чем она отличается от Скорой медицинской помощи?

– Служба медицины катастроф – относительно недавно организованная служба, предназначенная для оказания специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях техногенного и природного характера. Причем, эти чрезвычайные ситуации делятся на районного значения, когда число пострадавших не превышает 50 человек, и областного значения, когда пострадавших больше 50-ти. Соответственно, для решения этих вопросов, оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и была созданная данная служба. Ситуации могут быть самыми разными: это может быть техногенная катастрофа, ДТП с большим числом пострадавших, прорыв плотины, выброс вредных химических веществ в атмосферу... В настоящее время круглосуточно дежурит одна бригада службы Медицины катастроф, в ближайшее время их станет две.

Кроме этого, в Службе медицины катастроф организована работа консультативно-выездной специальной бригады. В нее входит около 30 человек, они осуществляют дежурство и выезжают при необходимости к месту ЧП, оказывая консультативную, диагностическую и медицинскую помощь на месте.

Недавно принято решение о передаче в Службу медицины катастроф подразделения областной санитарной авиации. В этом случае мы сможем принимать вызовы на консультации или помощь от всех районов. При необходимости, в любое время суток бригада сможет вылететь в любой район и немедленно начать консультативную и медицинскую помощь на месте. Нижегородская область - достаточно большая, и медицинское оснащение районных больниц оставляет желать лучшего… Мы придаем очень большое значение службе медицинской авиации.

Ну, и, кроме того, в службе медицины катастроф имеются резервы на случай большого числа пострадавших. Это районные, областные резервы. В составе службы имеется и передвижной госпиталь, который может быть экстренно развернут где угодно.

– Когда эта служба появится в Нижегородской области?

– Эта служба реально существует и реально работает. Есть результат этой работы. В окончательном виде она будет сформирована к 2007 году. Мы разработали программу совершенствования областной службы медицины катастроф, которую приняло Правительство области. В ближайшее время она поступит в Законодательное собрание для утверждения. Предполагается двойное финансирование – из областного и федерального бюджета. Для того, чтобы получить федеральное финансирование, необходимо иметь свою областную программу.

"Денег всегда не хватает"

- На какой бюджет Вы рассчитываете, и хватит ли этих денег?

- Я еще не видел ни одного человека, который был бы доволен бюджетом. Ни в нашей стране, ни за рубежом. Деньги – такая вещь, что их всегда не хватает. Мы будем работать в достаточно жестких условиях, особенно с учетом существенного изменения федерального законодательства. Сейчас идет перераспределение финансирования и подчиненности учреждений. Существенные изменения коснутся фонда обязательного медицинского страхования, в связи со снижением единого социального налога и существенные изменения произойдут в системе льготного лекарственного обеспечения.

Все эти финансовые перераспределения отразятся на работе медицинских служб, но наша задача – не снижать уровень работы в 2005 году, и у меня есть основания думать, что с этой задачей мы справимся. Бюджет увеличился, но увеличились и наши расходы. Вместе с деньгами пришли и дополнительные обязательства. Ряд программ раньше финансировался из фонда обязательного медицинского страхования, теперь они переложены на бюджет.

- Сейчас идет реформа системы ОМС. Что она под собой подразумевает?

- Мы со дня на день ожидаем нового закона об обязательном медицинском страховании. Действующий закон просуществовал с 1993 года. За это время слишком многое изменилось. Мы ожидаем радикальных изменений в законе. Кроме того, мы ждем новых государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам РФ. Сейчас идет реформа власти, разделения функций на всех уровнях. Пока реформа коснулась федеральных властей, но она дойдет и до региональных властей. Принят новый федеральный закон № 122, который вносит весьма существенные изменения. В первую очередь, пресловутая "монетизация льгот". Люди будут получать деньги вместо декларированных льгот. К тому же, государство взяло на себя дополнительные функции – финансирование некоторых категорий населения по льготному лекарственному обеспечению. Федерация будет финансировать ветеранов войны и инвалидов. Льготное лекарственно обеспечение будет увеличено в 10 - в 13 раз. Система новая, не опробованная, и этот проект будет апробироваться в Нижегородской области. Происходит дополнительное лекарственное страхование и других категорий граждан в Нижегородской области на эти цели планируется выделить 173 млн. рублей. В основном, это группы населения, которым положено бесплатное лекарственное обеспечение.

Лекарственным страхованием в Нижегородской области небезуспешно занимается компания "Макс". Им выделяются средства из бюджета на лекарственное страхование, в аптеках стоят компьютеры, и врачи, выписывая льготные рецепты, заносят его в электронную базу. Ранее эти рецепты оплачивались из бюджета министерства социальной защиты, при этом, средства выделялись из бюджетов муниципальных образований, еще были средства по линии фонда ОМС по специальным программам.

Теперь будет централизованное обеспечение через министерство здравоохранения. Также средства будут поступать в страховую компанию, а они обеспечивать население необходимыми лекарствами. А по линии ветеранов и инвалидов средства будут поступать из федерального бюджета.

Если человек будет нуждаться в лекарственном обеспечении, он пойдет в свою поликлинику и получит льготный рецепт по имеющемуся у него заболеванию. Страхования компания оплатит стоимость лекарства.

- Сколько средств поступит из федерального бюджета на лекарственное страхование?

- Ожидаемая сумма, которая поступит для федеральной категории льготников, составляет более 900 млн. рублей, плюс 173 млн. для отдельных заболеваний. Общая сумма лекарственных страхований увеличилась более, чем в 5 раз. Это значит, что лекарства станут более доступными.

- Может, и медицина в России должна стать платной, а ОМС – это просто пережиток прошлого?

- В данном случае, одно другому не мешает. Элементы "платности" в медицине были, есть и будут. На мой взгляд, нельзя отказывать больному в дополнительных платных услугах. Если он хочет в условиях дополнительного комфорта лежать в палате, или использовать для своего лечения новейшие дорогие медицинские технологии…. Отказывать в этом нельзя. В этом может заключаться платность. Или пациент хочет использовать дополнительные медицинские услуги, которые не входят в перечень обязательного медицинского страхования. Скажем, протезирование, косметологические услуги.

Не стоит забывать, что основная масса населения оплачивать дорогостоящие медицинские услуги не способна. Нет сомнений в том, что программа ОМС должна быть доступной для любого гражданина, и иметь достаточное финансирование. Сейчас, к сожалению, все программы обязательного медицинского страхования страдают одним большим дефектом – в среднем по стране они финансируются только на 57 - 58 %. Дефицит финансирования не позволяет оказывать медицинскую помощь в полном объеме или всем, нуждающимся в ней. Проблема финансирования стоит достаточно остро. Основной показатель финансирования здравоохранения – это процент финансирования от ВВП. Рекомендации от 6 до 12 % от ВВП. В России это 1 или 2%. Мне кажется, что беда находится именно здесь.

- А как Нижегородская область?

- Ну, в Нижегородской области здравоохранение финансируется на 18% от числа областного бюджета. Это весьма высокий процент в сравнении с другими регионами.

"Население уменьшается, а койки остаются"

- Министр здравоохранения и социальной защиты РФ призвал всех сократить число стационаров, поскольку они "съедают" слишком много денег. В Нижегородской области этот процесс уже начался, расскажите о нем поподробнее.

- На самом деле, в Нижегородской области стационарных коек развернуто выше нормативов. Это связано с тем, что население региона прогрессивно уменьшается, а койки остаются. Точнее сказать, медицинское обеспечение остается на прежнем уровне.

Стационары, действительно, слишком дорогой вид медицинской помощи, и наша задача привести коечный фонд Нижегородской области в соответствие с рекомендованными нормативами. В противном случае, мы не получим достаточного количества дотаций из федерального бюджета. Такая программа у нас работает, она разработана до 2007 года, мы взяли на себя задачу сократить число коек круглосуточного пребывания, и заменить их на стационар-замещающие технологии. На "социальные" койки, если хотите.

– Действительно ли, что если сократить число дней пребывания в стационаре, то расходы на другие нужды увеличатся. Зурабов сказал, что помимо коек, идут затраты на кормежку, еще на что-то. В итоге, все это влетает в копеечку…

- Дело вот в чем. Проблема реально существует. Медицина попросту занимается функциями, ей не свойственными. В чем они заключаются? В том, что в связи с плохой развитостью системы оказания социальной помощи населению, госпитализация в больницы производится, скажем так, по "немедицинским показаниям". Идет просто бытовая госпитализация – когда человека элементарно некуда деть. Под разными видами, под разными соусами, такие "больные" и попадают в больницы. Как правило, это лица без определенного места жительства, находящиеся в самом низу социальной лестницы, которым негде жить, нечего есть, и у них есть какие-то заболевания. Вот таких у нас в среднем 25 – 30 % от общего числа госпитализируемых. Оказывая помощь этим лицам, мы уменьшаем возможности оказания медицинской помощи тем, кто в ней действительно нуждается. Это социальная работа, и медицина вовлечена в нее из-за нехватки коек в домах для престарелых, интернатов для душевнобольных. Есть факты, когда больные в больницах просто живут.

Это чисто социальная проблема, но мы вынуждены ей заниматься. По возможности, мы решаем эту проблему, привлекаем финансирование из других источников для содержания подобных коек.

Вопрос снижения средней длительности пребывания на койке решается только освоением современных медицинских технологий. В технически "пустой" больнице нельзя снизить количество дней пребывания в стационаре. Больной должен получить все обследования в течение первого часа пребывания в больнице. Значит, все диагностические службы должны работать круглосуточно. Должна быть соответствующая автоматика, должно быть оснащение. Больного надо выписать не просто через три дня. Надо его выписать с решенной проблемой, предоставив необходимую медицинскую помощь. Но это возможно только после того, как медицина получит соответствующее оснащение. Тогда можно реально говорить о снижении длительности пребывания в стационаре.

– То есть – замкнутый круг? Деньги нужны на покупку оборудования, но эти деньги уже съедены койками. А как из этого круга выйти?

- Из этого круга надо выйти одним единственным способом: переносить тяжесть первичного оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторный. Надо развивать амбулаторные услуги – они во много раз дешевле стационарных. Надо развивать работу поликлиник, надо развивать работу врачей общей практики, надо делать так, чтобы люди меньше болели и реже обращались за Скорой помощью. Надо больше процедур производить в плановом порядке, и проводить регулярные медосмотры. Иными словами – заниматься профилактической работой. Факторов много... Должна быть нормальная экология, здоровая еда у людей…

– Кто такие врачи общей практики?

- Это люди, которые могут заменить целый ряд специалистов. Врачи широкого профиля, с соответствующим образованием. Развитие систем врачей общей практики касается в первую очередь поселков, численность населения которых превышает тысячу человек. Удобства для жителей совершенно очевидны – к такому врачу можно обратиться по многим вопросам – и ребенка показать, и очки подобрать, и решить проблемы различных заболеваний, не обращаясь к специалистам.

Правда, на врачей ляжет совершенно другая нагрузка - у них будет совершенно другой уровень работы. Наша задача – компенсировать им эти затраты, и найти вопросы оплатить этот труд.

- А у нас учат врачей общей практики?

- Да, у нас в стране около 40 кафедр, обучающих студентов на врача общей практики. Но этой номенклатуры, к сожалению, до сих пор нет в реестрах минздрава, соответственно, нет и возможности достойно оплатить труд этого доктора. Надо изыскивать альтернативные пути оплаты, например, за расширение объема обслуживания, за интенсивный труд. Надо этим заниматься. Мне кажется, что это дело весьма и весьма перспективное.

- Сколько будет получать этот врач и будут ли его услуги платными для населения?

- Услуги для населения будут, безусловно, бесплатными. Я думаю, что оплата услуг врача общей практики не может быть ниже восьми - десяти тысяч рублей. Деньги на их зарплату можно сэкономить за счет других специалистов. Их знания и услуги не понадобятся. Кроме этого, необходимы и другие источники средств для – надбавок. Во всяком случае, деньги надо находить, потому, что это очень удобная форма оказания помощи для населения. Сегодня многими исследованиями показано, что там, где работает врач общей практики, существенно ниже число обращений за экстренной медпомощью и к специалистам. Все решается одним врачом на месте. К сожалению, в Нижегородской области внедрение практики врачей общей практики существенно отстает от других регионов России.